Docteur Caroline Dhainaut, chirurgien-gynécologue-obstétricien

Docteur Caroline Dhainaut, chirurgien-gynécologue-obstétricien

Docteur Caroline Dhainaut, chirurgien-gynécologue-obstétricien (Centre d’excellence et de Formation Français et Européen Essure®).
Service de gynécologie-obstétrique CHU Bichat-Claude Bernard
Convaincue de l’avancée que constitue le dispositif médical Essure® pour les femmes qui souhaitent une stérilisation, Caroline Dhainaut fait partie des chirurgiens pionniers à l’avoir proposé et implanté en France. Après quelques années d’expérience, sa pratique a évolué pour un plus grand confort des patientes qui bénéficient aujourd’hui d’une intervention quasi-indolore et sans anesthésie. Le Docteur Caroline Dhainaut présente aujourd’hui les résultats de l’étude Esthyme mise en place depuis 2002 dans son service. Cette étude porte sur le vécu de 1 032 femmes avant, pendant et après la stérilisation.
Quelle a été l’évolution de la pratique de la procédure Essure® au CHU Bichat C. Bernard ces dernières années ?
Nous avons débuté cette nouvelle technique de stérilisation tubaire en 2002.
Pendant les deux premières années, les patientes avaient une consultation d’anesthésie, puis étaient hospitalisées à jeun. La procédure se déroulait au bloc opératoire ; après mise en place d’une perfusion, nous réalisions une anesthésie locale du col utérin, puis l’hystéroscopie et le positionnement des dispositifs. Nous réalisions un contrôle radiologique en post-procédure immédiate puis à 3 mois. Avec l’expérience et les séminaires européens, nous avons considérablement allégé la prise en charge des patientes dans l’objectif d’améliorer encore leur confort.
Depuis 2004, les patientes n’ont plus de consultation d’anesthésie et ne se présentent plus à jeun. Elles n’ont plus de perfusion mais simplement un traitement anti-inflammatoire en 2 prises. Le geste en lui-même est moins traumatique puisque nous n’utilisons plus de spéculum ni de pince de traction sur le col utérin (technique de vaginoscopie). Nous ne réalisons une anesthésie locale du col (4 points de piqûre d’anesthésique désagréable) qu’en cas de sténose du canal. La technique de vaginoscopie permet une approche plus douce de la cavité utérine ce qui diminue la douleur ressentie par les patientes et raccourcit significativement le temps de procédure.
Les patientes restent environ une heure en hôpital de jour. Tous ces allégements de prise en charge permettent de diminuer le stress des patientes et par là-même, améliorent leur vécu de la procédure. Certaines retournent parfois travailler le jour même, en tout cas le lendemain. Il est très rare qu’elles demandent un arrêt de travail en post-procédure. Il faut préciser aussi que la technique de vaginoscopie permet de diminuer les échecs de pose des dispositifs, en diminuant les spasmes tubaires et en améliorant la manoeuvrabilité de l’hystéroscope. Résultats de l’étude ESTHYME (Enquête sur la STérilisation par voie HYstéroscopique par Micro-implants Essure®) Il nous est apparu important de nous intéresser non pas seulement à la technique de la méthode Essure®, mais également au ressenti des patientes, ce d’autant que la stérilisation féminine garde toujours une connotation négative dans l’inconscient collectif. Nous avons par conséquent réalisé une étude rétrospective dans 12 centres français privés et publics. Un questionnaire respectant l’anonymat a été adressé par voie postale à 1 032 patientes ayant eu une stérilisation tubaire par le procédé Essure® entre 2002 et 2006.

702 réponses (68%) ont été colligées à Bichat, sans relance. 45% des procédures ont été réalisées sans anesthésie et 55% avec une anesthésie locale ou une sédation. L’âge moyen des patientes est de 42 ans. Elles ont en moyenne 2.5 enfants et ont eu recours à l’IVG dans 32% des cas. 98% des patientes pensent que la loi autorisant la stérilisation des personnes est une avancée pour ce qui concerne la condition féminine. Il s’agit d’un choix personnel des patientes dans 68% des cas, sans discussion avec le conjoint bien que 90% des patientes vivent en couple.
La source d’information des patientes est :
- les gynécologues dans 74% des cas,
- les médias représentent 14% des sources d’information,
- le médecin généraliste 5%
- et les amies 5%.
L’écoute du corps médical est immédiate dans 83% des cas.
Les deux motivations principales pour réaliser une stérilisation tubaire sont l’absence définitive de désir d’enfant (38%) et l’intolérance aux contraceptions réversibles (34%).
Les patientes ont choisi la procédure Essure® pour :
- l’absence d’anesthésie (27%),
- l’absence de cicatrice (25%),
- la rapidité de la procédure (23%),
- ou la récupération immédiate (25%).
La tolérance de la procédure est jugée comme très bonne à acceptable dans 84% des cas. Elle est directement liée à l’expérience de l’opérateur.
La reprise de l’activité professionnelle dans les 24h est de 80% sans anesthésie contre 59% avec anesthésie. Il en va de même pour ce qui concerne l’activité domestique : 90% versus 75%.
Le souvenir de la procédure est jugé comme acceptable à très bon dans 96% des cas, il n’y a pas de différence significative en fonction de l’anesthésie.
98% des patientes recommanderaient cette technique à leur entourage. Les patientes jugent leur sexualité comme étant améliorée dans 33% des cas. Il semble bien que la stérilisation tubaire selon la procédure Essure®, réalisée avec une technique de moindre contrainte, corresponde vraiment à l’attente des femmes qui souhaitent une contraception définitive.

Quelles sont les motivations des femmes qui souhaitent une stérilisation ?
Le profil des femmes demandeuses d’une stérilisation tubaire est variable : soit elles viennent d’avoir leur quatrième ou cinquième enfant “par inadvertance” et ne veulent surtout plus d’une autre grossesse, soit elles ne sont pas parvenues au fil des années à trouver la contraception qui leur convient, soit elles ne veulent plus – ou pas - d’enfants et en ont assez de la pilule ou du stérilet. Pour d’autres femmes enfin, la grossesse est contre-indiquée du fait d’une maladie chronique.

Comment les femmes vous parlent-elles de leur décision de stérilisation ?
Elles commencent toujours par se justifier et me redonnent tous les arguments qu’elles ont déjà exposés à leur gynécologue !

Ces patientes sont-elles certaines de leur choix lorsque vous les rencontrez?
Nous laissons toujours s’écouler un délai de quatre mois entre la prise de décision et la procédure. De mon côté, je m’assure du fait qu’elles ont fait le bon choix en leur posant deux questions fondamentales et très personnelles : “Si vous perdez un de vos enfants, aurez-vous l’envie ou le besoin d’avoir un autre enfant ?” et “ Vous vous séparez de votre conjoint. Vous rencontrez un autre homme avec lequel vous refaites votre vie, il souhaite un enfant. Par amour, seriez-vous capable de refaire un enfant ?”. Si leur réponse est définitivement “non” à ces deux questions, l’indication de stérilisation tubaire est bonne.

Comment leur présentez-vous la technique Essure® ? A quels arguments sont-elles sensibles ?
Je présente à mes patientes les deux techniques à leur disposition : la stérilisation tubaire par voie coelioscopique avec mise en place de clips sur les trompes, plus connue sous la dénomination de ligature des trompes et la stérilisation tubaire par voie hystéroscopique avec le système d’implants Essure®. Je leur présente les avantages et les inconvénients de chacune des deux techniques. Pour Essure® : l’absence d’anesthésie générale, d’opération, de cicatrices, le retour à une activité normale le jour même ou le lendemain… mais une efficacité différée à 3 mois qui demande une contraception classique transitoire.

Quelles sont justement leurs questions concernant la période de latence de trois mois ?
Elles s’interrogent bien évidemment sur le mode de contraception adéquat. La plupart du temps, le stérilet est enlevé au moment de l’implantation du dispositif Essure® mais il m’arrive lorsque c’est possible de le laisser en place, dans les cas où la barre du stérilet ne risque pas de déplacer le dispositif. Il n’est, par contre, pas question de reposer un stérilet après Essure®. La contraception orale ou le préservatif seront donc recommandés.

Ont-elles des questions sur l’après Essure® ?
Oui, tout à fait. Ces questions sont même récurrentes : Mes règles seront-elles “comme avant” ? Est-ce que cela va avancer ma ménopause ? Que devient l’ovule quand les trompes sont obturées par l’implant ?
Ce à quoi vous répondez…
Que les règles seront celles que la patiente aurait sans aucune contraception. C’est donc très individuel.
La patiente n’aura plus les règles abondantes liées à la pose d’un stérilet au cuivre, ni les règles quasi inexistantes que l’on a avec un stérilet à la progestérone. Ses règles ne ressembleront pas non plus à celles qu’elle pouvait avoir avec une contraception orale, ni même à ce qu’elles étaient lorsqu’elle était jeune fille et qu’elle ne prenait pas de contraception, car depuis son métabolisme utéro-ovarien a changé.
Pour ce qui est de la ménopause, elle correspond à un arrêt du fonctionnement ovarien. Essure®, comme toute technique de stérilisation tubaire, n’a aucun effet sur les ovaires puisque le dispositif consiste à obturer les trompes. Il n’y aura donc aucune conséquence sur la survenue de la ménopause. Quant à l’ovule, il est naturellement résorbé par les globules blancs, comme à chaque fois qu’il n’y a pas de fécondation chez toutes les femmes. Bien entendu l’ovulation ne cesse pas avec la pose des implants Essure®.

Vous interrogent-elles sur les conséquences d’Essure® sur leur sexualité ?
Oui, cela arrive. Elles doivent être conscientes qu’il est possible que leur sexualité se modifie. Certains contraceptifs et traitements hormonaux ont pour conséquence une baisse plus ou moins importante de la libido qui revient à la normale à l’arrêt du traitement ou après la pose d’Essure®. Pour certaines patientes, la levée de la peur latente de devenir enceinte est libératrice sur le plan sexuel.

Comment vivent-elles l’intervention elle-même ?
En général très bien. Les échecs sont rares, de l’ordre de 5%, et sont souvent dus à un spasme des trompes : on reprogramme alors ultérieurement la pose d’Essure® en fin de règles. La procédure est peu anxiogène et la douleur minime lorsqu’on ne fait pas d’anesthésie locale (ce sont les quatre points de piqûre de l’anesthésie sur le col de l’utéru qui s’avèrent les plus douloureux et allongent la procédure). J’ai éliminé tous les vecteurs éventuels de douleur et d’inconfort (spéculum, pinces et bien sûr anesthésie locale dans la plupart des cas). Moyennant quoi, la douleur ressentie par les patientes aujourd’hui, estimée sur une échelle analogique, a considérablement diminué. La prise d’un anti-inflammatoire est suffisante pour que l’intervention se déroule dans des conditions optimales.

Avec le recul, et à l’usage, les femmes sont-elles complètement satisfaites de cette intervention ?
Je les revois trois mois après pour une visite de contrôle. Elles sont toutes heureuses et soulagées lorsque je leur annonce que tout a bien fonctionné, que c’est définitif, qu’elles peuvent arrêter leur contraception transitoire. Aucune n’a jamais exprimé de regret. Après cette visite, les femmes sont suivies par leur gynécologue traitant. Je n’ai jusqu’à présent jamais été recontactée pour une complication tardive ou une grossesse : c’est donc que tout va bien…

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