Docteur Jean-Bernard Engrand, Chirurgien-gynécologue. CHU de Dunkerque

Docteur Jean-Bernard Engrand, Chirurgien-gynécologue. CHU de Dunkerque

Votre service représente la plus importante expérience en France de la technique Essure® Nous sommes effectivement le service qui a la plus grande expérience en France de cette technique. La raison en est simple : lorsque nous avons proposé à la Direction de l’hôpital cette nouvelle méthode en 2003, trois questions essentielles se sont posées : y-a-t-il un réel progrès par rapport aux techniques antérieures ? Y-a-t-il moins de risques pour les patientes ? Le coût est-il moindre ? A ces trois questions, la réponse a été oui. Et l’acquisition de ce nouveau matériel a donc facilement été acceptée avec l’appui des anesthésistes et des pharmaciens. La seconde raison est peut-être que nous avions une bonne expérience de l’hystéroscopie opératoire que nous pratiquons dans le service depuis les années 80 et nous savions que cette intervention ne nous poserait pas de problème technique.
Pourquoi la technique Essure® plutôt que la ligature des trompes par coelioscopie2?
La technique de ligature des trompes par coelioscopie présente les avantages et les inconvénient suivants :
- Avantage : stérilisation immédiate.
- Inconvénients : hospitalisation de plus de 24 heures en général, arrêt de travail d’une semaine, incisions et donc cicatrices.
- Complications possibles liées à l’intervention : risque de décès de 2 à 6 pour 100 000 cas. Dans un cas sur deux, il s’agit d’une cause anesthésique.
- Les échecs : étude CREST (US Collaborative Review of Sterilisation) suivi à 10 ans : grossesses de 0.75 à 3.65 % selon la technique (anneaux deYoon : 1,7 %, clips de Hulka: 3,6%, coag.unipolaire : 2 ,48%).
En ce qui concerne la technique Essure® :
- Avantages : pas d’anesthésie générale, risque minimum pour la patiente, pas d’hospitalisation, ni incision ni cicatrice, reprise immédiate de l’activité (pas d’arrêt de travail), procédure simple et rapide.
- Inconvénients : 3 premiers mois sous contraception, contrôle obligatoire à 3 mois, irréversibilité de la méthode.
- Complications liées à l’intervention : mineures pendant la pose des implants 1,75% (moyenne sur les dernières publications).
- Echecs : pas de grossesse connue lorsque le protocole de pose a été respecté et le contrôle bien effectué et bien interprété. (0,128% sur 5 ans pour Essure®).

Que fait-on lorsque l’on ne peut poser qu’un seul implant ?
On contrôle par hystérosalpingographie3 la perméabilité de la trompe concernée : si celle-ci est perméable, on réalise une nouvelle tentative. Dans notre expérience la deuxième tentative a toujours été couronnée de succès. Mais l’on pourrait envisager, en cas de nouvelle difficulté, en accord avec la patiente bien entendu, la technique par coelioscopie avec pose de clips.

Par quel intermédiaire les femmes viennent-elles vous consulter ?
Dans plus de 95% des cas, les femmes nous sont adressées par leur gynécologue, parfois par leur médecin traitant.

Quel est l’âge moyen des patientes bénéficiaires de la technique Essure® ? Pensez-vous que l’on puisse proposer cette technique à
n’importe quel âge ?
Dans notre expérience, qui est aujourd’hui de plus de 700 cas, l’âge moyen est de 42 ans. En Espagne, en Hollande, l’âge moyen est 34/35 ans.
La loi en France autorise la stérilisation chez toutes les femmes majeures sans limite inférieure d’âge. Mais nous pouvons nous poser la question suivante : faut-il pour autant accéder à la demande des très jeunes femmes ? Personnellement, je ne le pense pas, il faut garder raison, et savoir convaincre qu’à 20 ans il existe d’autres moyens de contraception qu’une solution définitive. Le conjoint de la patiente peut-il refuser la stérilisation définitive ? La loi ne demande pas le consentement du conjoint. Mais il s’agit dans la grande majorité des cas d’une décision du couple. Je ne pose donc jamais la question aux femmes qui font la demande d’une stérilisation tubaire de l’accord de leur conjoint ou compagnon. Néanmoins, je pense qu’il est évidemment préférable de le faire d’un commun accord. En revanche, je les informe toujours de la possibilité de la vasectomie. Mais vous connaissez la réponse qu’avait fait un urologue réputé à la question : « où en est la stérilisation masculine en France ? » Il avait répondu : « nulle part ! » Pour information, en France, parmi les couples qui optent pour une solution définitive pour leur contraception, 1% choisit la vasectomie, contre 50% en Hollande, par exemple.

Comment vous assurez-vous de revoir les femmes pour le contrôle à 3 mois?
Lors de la première consultation, nous insistons sur la nécessité de ce contrôle, sur le fait que seul le chirurgien qui a pratiqué l’intervention peut interpréter les clichés, et donner son accord pour l’arrêt de la contraception. A la sortie, nous rappelons ces consignes, nous délivrons l’ordonnance pour la radiographie de contrôle et pour la contraception pour les 3 mois à venir.
Une lettre de rappel est envoyée un mois avant le contrôle et un mois après la date à laquelle devait avoir lieu ce contrôle, si nous n’en n’avons pas eu connaissance.
5 à 7% des femmes ne sont pas revues pour le contrôle.

Quelle serait votre responsabilité si une grossesse survenait chez une patiente qui n’a pas effectué le contrôle ? Je pense que si nous pouvons démontrer que la femme a été correctement informée des modalités de cette intervention, la plainte n’aurait pas de suite.
Avec le recul que vous avez maintenant, pouvez-vous nous dire le pourcentage de femmes qui ont évoqué un regret ?
A ma connaissance, depuis le début de notre expérience, nous n’avons rencontré qu’un seul cas de demande de déstérilisation.

Y-a-t-il un moyen de réversibilité ?
Jusqu’à présent non, la seule possibilité est la fécondation in vitro, quelques cas ont été publiés (avec succès).

Une fois la ménopause arrivée, peut-on enlever les implants ?
Non, pas de façon simple en tout cas. Et d’ailleurs, pourquoi les enlever ?

Y-a-t il un risque à garder les implants jusqu'à la fin de sa vie ?
Non. Citons l’exemple des stents placés dans les coronaires.

Y-a-t-il des interventions chirurgicales contre-indiquées avec les implants ?
Non.

Combien comptez-vous d’IVG dans votre région ?
Parlons d’abord du paradoxe français : le nombre d’IVG est stable depuis de très nombreuses années (200 000 par an) alors que l’usage des méthodes de contraception modernes s’est très largement répandu. La France est à la première place mondiale dans l’usage des méthodes médicales avec aujourd’hui la diversification de moyens la plus importante (implant, patch, anneau vaginal). Dans notre région ce chiffre est tout aussi stable d’année en année, par exemple au Centre d’interruption volontaire de grossesse de Dunkerque, depuis 20 ans il est invariablement d’environ 800 par an. Les derniers chiffres pour la région Nord Pas de Calais en 2005 sont de 11 199 et en 2006 de 12 192 IVG par an.
Pensez-vous que l’on puisse grâce à la stérilisation définitive participer ainsi à réduire le nombre d’IVG ?
Tout d’abord, quelques chiffres : Dans notre région, 34 % des femmes qui ont recours à une interruption ont plus de 30 ans. En France 40 % des IVG sont pratiquées chez les femmes de plus de 35 ans (étude Cocon Inserm). Plus d’un tiers des grossesses demeure imprévu (36%). Ce calcul prend en compte les grossesses non désirées (24%) ainsi que les naissances mal planifiées ou survenues de manière imprévue (INED). 23% des interruptions de grossesse sont le fait de femmes qui prennent la pilule (étude Cocon Inserm). On peut espérer… Avant l’utilisation de la technique Essure® dans notre service, nous réalisions 20 stérilisations par an, en 4 ans nous avons répondu à 700 demandes.

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